| No.RM | : | |
| Nama | : | |
| Tgl. lahir | : |
| FREKUENSI HEMODIALISIS | : | |
| LAMA HD | : | |
| AKSES SIRKULASI DARAH | : | |
| JENIS DIALISER | : | |
| HEPARINISASI | : | |
| DOSIS AWAL | : | |
| DOSIS PEMELIHARAAN | : | |
| CONCENTRATE DIALISATE | : | |
| QB | : | |
| KELUHAN SELAMA HD | : |
PEMERIKSAAN LAB :
| HBsAG | : | |
| ANTI HCV | : | |
| HB | : | |
| UREUM | : | |
| CREATININ | : | |
| RIWAYAT ALERGI | : | |
| LAIN-LAIN | : |
TD : N : |
